Questão 44
Severino, 45 anos, funcionário da construção civil, etilista de longa data, com ferida cortocontusa na região supraorbitária à direita. Foi trazido por amigos à emergência após a queda da própria altura no trabalho. Estava visivelmente alcoolizado. Apresentava moderado sangramento na ferida, além de escoriações em face. Agitado, circulava no ambiente um pouco trôpego, respirava espontaneamente e recusava atendimento médico. Três semanas após o atendimento, Severino retornou acompanhado dos mesmos amigos ao mesmo plantão. Evoluíra bem até dois dias atrás, quando começou a apresentar tremores de extremidades, sudorese profusa, inquietação psicomotora e vômitos. Ao exame, apresenta fácies de perplexidade. Sinais Vitais: PA = 160 x 90 mmHg, FC = 110 bpm, FR = 26 irpm e Tax = 36°C. O mestre de obras do local em que Severino trabalhava comentou que ele não teria direito a atendimento médico porque não tem carteira assinada e sua queda não poderia ser caracterizada como acidente de trabalho. Após a alta, Severino foi encaminhado para PROJAD (Programa de Estudos e Assistência ao Uso Indevido de Drogas). É casado, com dois filhos, 1º grau completo. Bebe há mais de vinte anos. Queixava-se de insônia, pesadelos, desânimo, falta de esperança, vontade de morrer e pensamentos persistentes de autoextermínio. Uma tentativa de suicídio no passado por ingesta de grande quantidade de diazepan. Depois disso, muitas vezes pensou em suicidar-se. Relacionava os pensamentos suicidas à baixa autoestima, à falta de perspectivas futuras e à incapacidade de prover a família. Nunca usou outras drogas, mas as recaídas por abuso de álcool já o tinham levado a diversas internações no passado. Apesar de ter casa, dorme na construção para não gastar dinheiro de passagem. Perdeu diversos empregos pelo alcoolismo. Na entrevista, foi submetido a um questionário padronizado (CAGE) no teste de triagem de alcoolismo, cuja sigla é formada pelas iniciais em inglês de palavra-chave das seguintes perguntas: Alguma vez o senhor sentiu que deveria diminuir (Cut Down) a quantidade de bebida?/ As pessoas o aborrecem (Annoyed) com as críticas que fazem?/ O senhor se sente culpado (Guilty) pela bebida?/ O senhor costuma beber pela manhã (Eye-opener) para diminuir o nervosismo? Uma metanálise avaliou a utilização do CAGE para detectar abuso e dependência de álcool no nível da atenção primária, sendo estimadas sensibilidade de 43% e 94% e especificidade de 70% e 97%, respectivamente, para duas ou mais respostas positivas. Dois meses depois da internação relatada, Severino foi atendido em via pública, após queda de uma laje, com lesão traumática de crânio. No hospital seus amigos disseram, que depois da queda, perdeu a consciência por 3 minutos e, ao recobrá-la, permaneceu levemente confuso. Não se lembrava da queda e referia muita cefaleia. O exame físico era normal. Os sinais vitais estavam estáveis, o Coma Glasgow escore (CGE) era 15 e não havia sinais focais. Quatro meses depois foi atropelado. Atendido em via pública chegou à emergência com colar cervical, havia fratura de costelas à esquerda com hemopneumotórax; fratura de fêmur direito, escoriações no braço direito e na parede anterior do tórax. O escore de Glasgow para o coma era 10 (2-4-4). Sinais Vitais: PA =115 x 90 mmHg, FC = 98 bpm, FR = 18 irpm. Realizada RNM, demonstrada abaixo. No exame físico da pelve e do aparelho genital havia dor à palpação do períneo, sangue no meato uretral, presença de equimose na bolsa escrotal e períneo padrão ‘asa de borboleta‘; testículos palpáveis e levemente dolorosos, próstata normal em localização, tamanho e consciência; abdômen depressível e bexiga palpável, aproximadamente três dedos abaixo do umbigo. Não havia diurese espontânea, somente gotas de sangue. Sinais vitais normais. O estudo MRC CRASH é um ensaio clínico randomizado controlado do efeito de corticosteroides em pacientes que vão ao óbito após traumatismo cranioencefálico (TCE). Nesse estudo, 10.008 adultos, com TCE há menos de 8 horas e escala Glasgow de 14 ou menos que receberam infusão de metilprednisolona ou placebo por 48 horas. Após 6 meses do estudo, os resultados obtidos foram,os objetivos da randomização são:
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