Questão 43

Considere os seguintes pacientes. Paciente 1 - Paciente masculino, 48 anos, sem comorbidades, atendido no pronto-socorro com frequência cardiaca de 94 bpm e PA de 100 X 60 mmHg. História prévia de dor epigástrica e vômitos com conteúdo vinhoso em moderada quantidade algumas horas antes da admissão. Realizou EDA que mostrou úlcera pré-pilórica com fundo limpo, sem sinais de sangramento ativo. Paciente 2 - Paciente de 52 anos, masculino, portador de ICC em uso de digoxina, atendido com FC de 104 bpm, PA 90 X 69 mmHg, com relato de ter apresentado, há seis horas, episódio volumoso de vômito com sangue vivo, acompanhado de mal-estar, sudorese e lipotimia. Ao ser admitido, apresentou novo episódio de sangramento na presença do médico. Paciente 3 - Paciente de 72 anos, feminino, atendida há uma semana no hospital com quadro de HDA, tendo sido feita EDA com evidência de úlcera de parede posterior do duodeno com coágulo aderido. Foi feita injeção de adrenalina e a paciente recebeu alta estável após 12 horas de observação. Retoma ao hospital com novo episódio volumoso de sangramento, FC - 110 bpm, PA 80X60 mmHg. Nova EDA evidencia grande quantidade de sangue, não sendo possível visualizar o ponto de sangramento. Paciente 4 - Paciente de 64 anos com história de sangramento há seis horas, realizou EDA com evidência de úlcera em pequena curvatura com vaso visível de 1,5 mm em uma úlcera de 2 em. Assinale a alternativa que apresenta afirmativas CORRETAS sobre todos os pacientes acima.

A ) O paciente 1 deve ser submetido a terapêutica endoscópica com injeção de adrenalina, pois apresenta risco de ressangramento em torno de 15%. O paciente 2 deve ser submetido a endoscopia de urgência e, se possivel, terapêutica endoscópica. O paciente 3 deve ser estabilizado e submetido a tratamento cirúrgico com ráfia da úlcera. O tipo de úlcera do paciente 4, em geral, apresenta resultados ruins com o tratamento endoscópico.

B ) O paciente 1 não tem indicação de ser submetido a terapêutica endoscópica, pois o risco de ressangramento é baixo, em torno de 5%. O paciente 2 deve ser submetido a endoscopia de urgência e, se possível, terapêutica endoscópica. Embora o uso do omeprazol nesse paciente implique risco aumentado de intoxicação digitálica, ele deverá receber um bloqueador de bomba de prótons. O paciente 3 deve ser estabilizado e submetido a tratamento cirúrgico definitivo da doença ulcerosa péptica devido ao alto rísco de ressangramento. O tipo de úlcera do paciente 4, em geral, apresenta resultados ruins com o tratamento endoscópico.

C ) O risco de ressangramento no paciente 1 é baixo e não há indicação de terapêutica endoscópica. O paciente 2 deve receber bloqueador H2 e, não, bloqueador de bomba de prótons. A idade do paciente 3, bem como a localização da sua úlcera são fatores associados a risco aumentado de ressangramento. O paciente 4 não tem indicação de uso de somatostatina.

D ) O tipo de apresentação da úlcera do paciente 1 à endoscopia - úlcera com base limpa - é a forma mais comum em casos de hemorragia digestiva por úlcera. O uso de antiácidos orais não alterará o risco de ressangramento do paciente 2. A recorrência do sangramento por úlcera, em geral, ocorre após 72 horas do episódio inicial como ocorreu no paciente 3. O paciente 4 apresenta alto risco de ressangramento, está indicado iniciar bloqueador de bomba de prótons como, por exemplo, o omeprazol na dose de 80 mg em bólus e depois, 8 mg/h em infusão contínua.

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