Questão 48

F.P.E, 24 anos, feminina. Procura serviço de pronto atendimento com quadro de dispneia. Paciente é previamente hígida, refere hábitos alimentares “veganos”, sem antecedentes familiares dignos de nota. Refere que nos últimos 3 meses vem apresentando ganho de peso e “cansaço” progressivo. Ao exame físico de admissão: Pressão arterial sistêmica: 170x90mmHg, Frequência cardíaca: 110bpm, tempo de enchimento capilar em 6 segundos, Saturação periférica: 92% em uso de cateter de O2 3l/min, temperatura 36° C, frequência respiratória em 24ipm. Encontra-se em Glasgow 13, demonstrando certo grau de ansiedade, sem déficit focais, ausência de flapping. Pulmões com estertoração crepitante bibasal. Edema +++/4 em membros inferiores. Abdome sem alterações. Exames laboratoriais revelam: Hb: 7,6 g/dL (normocrômica / normocítica) leucócitos: 3100 (com diferencial normal) Plaquetas: 56.000, esfregaço de sangue periférico revelam a presença de esquizócitos. Creatinina: 12mg/dL; U: 220; Na: 135mEq/L; K: 4,5mEq/L. Haptoglobina: 5 mg/dL (ref: 44 a 215mg/dL); DHL: 1200u/L(240-480U/L); Bilirrubina total: 6mg/dL (ref: 0.3 a 1.2 mg/dL); - Direta: 0.1mg/dL (ref: até 0.2 mg/dL); Indireta: 5.9 mg/dL (ref: até 1mg/dL) Coombs direto: negativo. Teste sanguíneo para gravidez: negativo. Exame de sedimento urinário: proteinúria: +++/4, hemácias:> 1.000.000, nitrito negativo. Foi solicitado parecer da equipe de nefrologia que optou por início de hemodiálise, em relação a investigação da doença de base da paciente assinale a alternativa apropriada para investigação diagnóstica e conduta.

A ) O quadro é sugestivo de injúria renal aguda (IRA) e glomerulonefrite rapidamente progressiva é uma possibilidade, o quadro hematológico parece ser sugestivo de anemia hemolítica autoimune e imunoglobulina endovenosa está indicada.

B ) O quadro é sugestivo de doença renal crônica (DRC), frente ao tempo de sintomas de 3 meses e a presença de anemia normo/normo. A conduta seria início de eritropoietina, caso paciente tenha valores de saturação de transferrina e ferritina normais e prepara-la para programa de terapia renal substitutiva de longo prazo.

C ) O quadro é sugestivo de DRC, porém o quadro de anemia não é totalmente justificado pela DRC e pulsoterapia com corticoide frente ao padrão autoimune da anemia é justificado.

D ) O quadro é sugestivo de injúria renal aguda (IRA) e glomerulonefrite rapidamente progressiva é uma possibilidade, o quadro hematológico parece ser sugestivo de anemia hemolítica microangiopática e frente a hipótese de microangiopatia trombótica, até a completa investigação do caso, plasmaférese estaria indicada.

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